Клинико-эхокардиографические и цитологические характеристики патологий перикарда собак, сопровождающихся перикардиальным выпотом

Введение. Совершенствование диагностики заболеваний сердца у животных приобретает особую актуальность в связи с возросшим числом инцидентности патологий перикарда у собак разных пород и размеров. В последние годы достигнут значительный прогресс в диагностике заболеваний сердца у животных, в том числе сопровождающихся перикардиальным выпотом, вызывающим компрессию камер сердца и нарушение гемодинамики. Такое состояние вызывает снижение наполнения и опорожнения сердца, провоцирует венозный застой и может привести к кардиогенному шоку и гибели пациента [1–3].

Среди диагностических исследований патологий перикарда, сопровождающихся перикардиальным выпотом, выделяют такие как эхокардиография, электрокардиография, рентгенография, компьютерная томография, цитоморфологическое исследование выпота, гистологическое исследование перикарда и новообразований сердца и перикарда. Каждый из методов имеет свои преимущества и ограничения, но приоритетным исследованием первой линии диагностики является эхокардиография (ЭхоКГ) [2]. Данный метод визуальной диагностики характеризуется высокой информативностью, так как позволяет установить размеры и оценить функции сердца, наличие и объем перикардиального выпота, присутствие внутрисердечных тромбов и кардиальных и перикардиальных опухолей [3][5][6]. ЭхоКГ является ведущим методом динамического наблюдения за перикардиальным выпотом в ходе консервативной терапии [7]. Важным преимуществом ЭхоКГ является неинвазивность и отсутствие необходимости седации животного.

Необходимым диагностическим методом, определяющим этиологию патологического процесса и тактику лечения пациента, является цитологический анализ перикардиального выпота. В ряде случаев данное исследование является ключевым и уменьшает объем диагностических манипуляций у пациента.

В доступной отечественной и зарубежной литературе определен ряд ультразвуковых критериев для диагностики заболеваний перикарда собак, сопровождающихся выпотами, при этом остаются мало раскрытыми клинико-эхокардиографические взаимосвязи, позволяющие диагностировать тяжесть течения и прогноз заболевания, а также связь патологических находок с массой тела и возрастом пациента. Кроме того, недостаточно освещены цитологические характеристики выпотов, определяющие их причины. Цель данного исследования — установить клинико-эхокардиографические и цитологические взаимосвязи у собак с патологиями перикарда, сопровождающимися перикардиальными выпотами.

Материалы и методы. Исследование проведено на кафедре ветеринарной хирургии ФГБОУ ВО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии – МВА имени К.И. Скрябина», а также на базе ветеринарного научного центра «Биоконтроль» в период с 2018 по 2023 г. Объектом исследования послужили половозрелые собаки (n=200) различных пород, возраста и пола. Так, среди пород встречались следующие: метисы (n=38), французские бульдоги (n=19), лабрадоры-ретриверы (n=12), чихуахуа (n=11), йоркширские терьеры (n=10), золотистые ретриверы (n=8), гладкошерстные таксы (n=6), американские стаффордширские терьеры (n=5), джек-рассел-терьеры (n=5), кане-корсо (n=5), немецкие овчарки (n=4), бульмастифы (n=4), бордосские доги (n=4), сибирские хаски (n=4), немецкие шпицы (n=3), стаффордширские бультерьеры (n=3), сиба-ину (n=2), среднеазиатские овчарки (n=2), русские спаниели (n=2), померанские шпицы (n=2), немецкие боксеры (n=2), китайские хохлатые (n=2), ка-де-бо (n=2), кавказские овчарки (n=2), доберманы (n=2), восточноевропейские овчарки (n=2), веймаранеры (n=2), бурбули (n=2), бернские зенненхунды (n=2), американские питбультерьеры (n=2), английские бульдоги (n=2), бивер- йоркширские терьеры (n=2). По одному животному встречались следующие породы: английский коккер-спаниель, аляскинский маламут, аргентинский дог, босерон, вест-хайленд-уайт терьер, далматин, ирландский сеттер, кеесхонд, маремма-абруццкая овчарка, миниатюрный пудель, московский той-терьер, мопс, неаполитанский мастиф, пойнтер, пти-брабансон, родезийский риджбек, русская гончая, русский той-терьер, самоедская лайка, скайтерьер, скотч-терьер, староанглийский бульдог, уиппет, фокстерьер, цвергпинчер, шарпей, ши-тцу, энтлебухер зенненхунд, японский хин (рис. 1).

Распределение животных по возрастным группам было следующим: 1 группа — от 1 до 5 лет (n=14), 2 группа — от 6 до 9 лет (n=71), 3 группа — от 10 до 15 лет (n=107), 4 группа — от 16 до 17 лет (n=8). Распределение животных по полу — 134 самца и 66 самок (таблица 1).

Для достоверной оценки структур сердца животных разделили на группы в зависимости от массы тела: 1 группа — до 10 кг (n=54), 2 группа — 10-25 кг (n=58), 3 группа — 26-45 кг (n=62), 4 группа — свыше 45 кг (n=26) (таблица 2).

Общее клиническое обследование собак выполняли по стандартной методике, включающей сбор анамнеза жизни, болезни и физикальное обследование. ЭхоКГ выполняли на ультразвуковых диагностических системах Philips Epiq 5 и Philips HD15 («Philips», США) с использованием фазированных датчиков частотой 1-5 МГц, 2-9 МГц и 4-12 МГц. Животных располагали в правом и левом латеральном положениях, для создания непосредственного контакта между датчиком и кожей выбривали шерсть, наносили 30 % изопропиловый спирт и ультразвуковой гель. При обследовании проводили оценку структурно-функциональных характеристик сердца, наличие тромбов в сердечных камерах, опухолей сердца, перикарда и грудной полости, утолщение перикарда и наличие свободной жидкости в перикардиальной полости.

С целью получения материала для цитологического исследования выполняли перикардиоцентез под ультразвуковым контролем в области 3-5 межреберья справа. Пациенту проводили общую анестезию (в/в пропофол в дозе 4-8 мг/кг) и располагали в положении лежа на левом боку. Для подготовки поля для манипуляции выбривали шерсть и обрабатывали кожу в области введения иглы 70 % раствором этилового спирта.

Цитологическое исследование перикардиального выпота проводили у 61 собаки. Для этого перикардиальную жидкость, полученную методом перикардиоцентеза, вводили в пробирку с ЭДТА. Для подсчета цитоза в камеру Горяева из пробирки отбирали 20 мкл жидкости и смешивали с 380 мкл 3-5 % раствором уксусной кислоты, подкрашенным метиленовым синим. После этого пробирку с ЭДТА центрифугировали в течение 5 мин при скорости 2000 об/мин. Из осадка изготавливали прямые мазки с щеточным краем. Мазки окрашивали в течение 20-30 мин красителем по Романовскому. Готовые мазки исследовали при увеличении 100×, 200×,1000× на микроскопе Olympus CX43 («Olympus», Япония).

Гистологическое исследование было выполнено у 23 пациентов. Собаки были с рецидивами тампонады сердца и накоплением перикардиального выпота два и более раз. Пациентам проводилась перикардэктомия с последующим гистологическим исследованием образца перикарда и опухоли сердца, либо патологическое вскрытие с гистологическим исследованием в связи с эвтаназией. Из полученного биоптата, фиксированного в 10 % забуференном формалине, вырезали исследуемый участок (срез толщиной 3-5 мм). Полученный образец дегидратировали и пропитывали парафином в гистопроцессоре Histo -Tek VP1 («Sakura Seiki Co., Ltd.», Япония). Далее подготавливали парафиновые блоки, из которых изготавливали серии срезов (толщиной 2-4 мкм) с помощью микротома HistoCore Biocut (ротационный) («Leica Biosystems», Германия). Далее полученные препараты окрашивали для визуализации тканевых компонентов гематоксилином и эозином. Предварительно препараты подвергали депарафинизации (проводили последовательно через растворитель парафина (ксилол) и спирты нисходящей концентрации). После окрашивания готовые препараты просветляли в ксилоле и заключали под покровные стекла, используя монтирующую среду. Готовые гистологические препараты микроскопировали на Olympus CX43 при ув. 100×, 200×, 400×, 1000×.

Результаты исследования. По результатам сбора анамнеза и клинического обследования 200 пациентов с перикардиальным выпотом у 64 животных (32,0 %) была диагностирована тампонада сердца. В этой группе животных были определены один или несколько ведущих клинических признаков: увеличение объема живота в результате накопления асцитной жидкости (50,0 %), внезапная слабость/обморок (37,5 %), прогрессирующая слабость/снижение активности (62,5 %), одышка на фоне гидроторакса (32,8 %). Остальные пациенты имели неспецифические симптомы (таблица 3).

При физикальном обследовании собак с тампонадой сердца определен ряд характерных клинических признаков: бледность слизистых оболочек (15,6 %), приглушение сердечных тонов (75,0 %), слабое наполнение пульсовой волны (35,9 %), аритмичный пульс (21,8 %), парадоксальный пульс (7,8 %) (таблица 4). Одна или несколько составляющих триады Бека — отеки шеи, подгрудка и периферические отеки — были зарегистрированы у 3 собак (1,5 %). Набухание яремных вен не было выявлено, что может быть связано со сложностью определения характерных признаков в связи с густым шерстным покровом пациентов. Из 64 пациентов с тампонадой сердца у 27 собак данные тонометрии были определены до проведения перикардиоцентеза. У 12 собак (42,0 %) выявили гипотензию со средним систолическим АД 80 мм рт. ст. и ниже.

У всех собак (n=200) с перикардиальным выпотом на ЭхоКГ было выявлено кольцевидное анэхогенное пространство (ободок) разного диаметра вокруг сердца. ЭхоКГ признаками тампонады сердца явились: коллапс стенки правого предсердия — у 42 собак (65,6 %), компрессия/коллабирование стенки правого желудочка в конце диастолы — у 20 собак (31,2 %), уменьшенные камеры сердца вследствие недостаточного заполнения их кровью — у 5 собак (7,8 %), парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (МЖП) при дыхании — у 8 собак (12,5 %), дилатация и уменьшение амплитуды спадения каудальной полой вены (КПВ) менее 50 % на вдохе у 34 животных (53,1 %) (таблица 5).

Анализ данных позволил установить взаимосвязь между клиническими симптомами и структурно-функциональными параметрами сердца: из 34 собак с признаками дилатации и снижения амплитуды спадения КПВ менее чем на 50,0 % на вдохе по результатам ЭхоКГ у 29 пациентов был выявлен асцит, у 15 собак — прогрессирующая слабость, у 13 собак — одышка. Из 42 пациентов с коллапсом стенки правого предсердия у 22 собак наблюдался асцит, у 23 — прогрессирующая слабость, у 19 собак — одышка (таблица 6).

Перикардиоцентез был выполнен у 64 собак с тампонадой сердца, при этом цитологическое исследование полученной жидкости для дальнейшей диагностики было выполнено у 61 пациента. По цитоморфологическому характеру были выявлены следующие виды выпота: транссудат (1,6 %), модифицированный транссудат (4,9 %), септический экссудат (1,6 %), геморрагический выпот, который в свою очередь разделялся на выпот, соответствующий: острому кровотечению (4,9 %), хроническому кровотечению (77 %) и геморрагический выпот с цитологическими признаками опухоли (9,8 %) (таблица 7).

Гистологическое исследование перикарда было выполнено у 23 пациентов с рецидивирующей тампонадой сердца. У 16 собак новообразование сердца или перикарда было диагностировано эхокардиографически и 2 пациента были подозрительны в отношении неоплазии перикарда (таблица 8).

Обсуждение и заключение. Трансторакальная ЭхоКГ является надежным способом определения патологий перикарда и наличия свободной жидкости в перикардиальной полости. Свободная жидкость в полости перикарда на ультрасонограмме определяется в качестве эхонегативного ободка вокруг сердца. При скоплении большого объема жидкости возникает характерная картина «плавающего» или «качающегося» сердца, за счет его маятникообразных движений [8].

При наличии перикардиального выпота важное клиническое значение имеет распознавание синдрома тампонады сердца, который диагностируют при сопоставлении характерной клинической картины и эхокардиографических признаков [9]. Из 200 пациентов, участвовавших в исследовании, у 64 животных (32,0 %) была диагностирована тампонада сердца. Полученные нами диагностические критерии тампонады соответствуют данным, опубликованным в других исследованиях [10]. Самыми частыми ЭхоКГ-признаками тампонады сердца были: коллабирование стенки правого предсердия — выявлено у 65,6 % (n=42), дилатация и уменьшение амплитуды спадения каудальной полой вены (менее 50 % на вдохе) — выявлено у 53,1 % (n=34), коллабирование стенки правого желудочка в конце диастолы — выявлено у 31,2 % (n=20).

При сопоставлении данных физикального обследования и ЭхоКГ-признаков было выявлено, что такие признаки, как увеличение объема живота в результате накопления асцитной жидкости, прогрессирующая слабость и снижение переносимости нагрузок диагностируют у пациентов с эхокардиографическими признаками расширения и спадения КПВ менее 50 % и коллапсом стенки правого предсердия. Это связано с нарушением венозного оттока большого круга кровообращения на фоне повышения конечно-диастолического давления в правом желудочке в результате давления перикардиальной жидкости. При наличии всех перечисленных ЭхоКГ- признаков тампонады сердца (таблица 5), в том числе парадоксального движения межжелудочковой перегородки и уменьшения размеров камер сердца вследствие снижения притока венозной крови, у животных наблюдалась стойкая артериальная гипотензия (со средним систолическим АД 80 мм рт. ст. и ниже). Первичная диагностика тампонады сердца основывается на совокупности симптомов и физикального обследования пациента. Эхокардиография является подтверждающим и экспертным методом, позволяющим визуализировать перикардиальный выпот, оценить его объем, выявить признаки компрессии сердца и в ряде случаев дифференцировать причины выпота.

При оценке выпота наиболее часто диагностировали геморрагический характер жидкости (91,8 %), что соответствует литературным данным [11][12], при этом признаки острой геморрагии выявили только у 4,9 % пациентов. Самой частой причиной геморрагического выпота у собак была неоплазия сердца — 55,7 % случаев, из которых в 22 % была гистологически диагностирована гемангиосаркома сердца, которая, в свою очередь, считается одной из частых неопластических причин перикардиальных выпотов [13][14]. В 26 % случаев было получено гистологическое подтверждение опухоли основания сердца — хемодектомы. По данным ЭхоКГ, из 200 пациентов у 86 собак были выявлены опухоли сердца, из которых 32,5 % были опухоли правых отделов сердца без гистологического подтверждения, а в 53,5 % случаев определяли новообразования основания сердца. Неизвестная причина выпота оказалась на втором месте по распространенности, сюда же могут входить пациенты с идиопатическим перикардиальным выпотом, что соответствует ранее проведенным исследованиям [11][15]. Модифицированный транссудат регистрировали в 4,9 % случаев, в том числе и на фоне застойной сердечной недостаточности. Транссудат на фоне энтеропатии с потерей белка и септический экссудат на фоне септического миоперикардита стали самыми редкими видами перикардиальных выпотов. Считается, что цитологическое исследование перикардиальной жидкости малоинформативно и зависит от типа опухоли и гематокрита выпота [12][16]. Геморрагический выпот с цитологическими признаками опухоли встречался в 9,8 % случаев, где самой диагностируемой опухолью стала крупноклеточная лимфома, что соотносится с данными зарубежной литературы [17][18]. В данном исследовании из 64 собак с сердечной тампонадой у 55,7 % были диагностированы новообразования сердца по ЭхоКГ. Развитие тампонады у таких пациентов может быть связано не только с механическим сдавливанием сосудов опухолью, но и с кровотечением из них, что может вызывать резкое повышение внутриперикардиального давления, острое расширение перикардиальной полости и, как следствие, тампонаду сердца.

Гистологическое исследование опухолей сердца и перикарда, иссеченных в ходе оперативного вмешательства, является «золотым стандартом» для верификации онкологического процесса. По результатам нашего исследования, из 16 собак с новообразованиями сердца и перикарда, определенными по ЭхоКГ, у 12 животных гистологически подтвердилась неоплазия сердца: в 26 % случаев — хемодектома, в 22 % — гемангиосаркома. Данные виды опухолей сердца встречаются наиболее часто, как было описано выше. У одного пациента, подозрительного в отношении неоплазии перикарда, была выявлена мезотелиома перикарда. У 3-х собак гистологическое исследование опухоли сердца или перикарда было неинформативно, у одной собаки биопсия опухоли не была взята. Перикардит как гистологический диагноз встречался в 39 % случаев.

Большинство собак с перикардиальным выпотом были самцами, средних и крупных пород, массой тела от 26 и до 45 кг: метисы (19 %), лабрадоры-ретриверы (6 %), золотистые ретриверы (4 %), кане-корсо (2,5 %), американские стаффордширские терьеры (2,5 %), немецкие овчарки (2 %) — эти породы ранее упоминались и в других исследованиях [11][15][19]. Из мелких собак фигурировали следующие породы: французский бульдог (9,5 %), чихуахуа (5,5 %) и йоркширский терьер (5 %). В этом исследовании с тампонадой сердца чаще всего поступали метисы (15,6 %), французские бульдоги (14 %), золотистые ретриверы (7,8 %), йоркширские терьеры (6,25 %), сибирские хаски (4,6 %), джек-рассел-терьеры (4,6 %). Хотелось бы отметить, что у всех французских бульдогов с тампонадой сердца были выявлены новообразования основания сердца по эхокардиографии. У золотистых ретриверов, сибирских хаски и йоркширских терьеров частой причиной тампонады было новообразование правых отделов сердца. Золотистые ретриверы часто встречаются в исследованиях с диагнозом гемангиосаркома правых отделов сердца [20–22]. У лабрадоров-ретриверов и джек-рассел-терьеров неизвестная причина встречалась чаще всего.

Таким образом, в результате анализа данных установлены самые распространённые клинические, физикальные и эхокардиографические признаки тампонады сердца: увеличение объема живота (50 %), внезапная слабость/обморок (37,5 %), прогрессирующая слабость/снижение активности (62,5 %), одышка (32,8 %), бледность слизистых оболочек (15,6 %), приглушение сердечных тонов (75 %), слабое наполнение пульсовой волны (35,9 %), аритмичный пульс (21,8 %), парадоксальный пульс (7,8 %), коллапс стенки правого предсердия (65,6 %), компрессия/коллабирование стенки правого желудочка в конце диастолы (31,2 %), дилатация и уменьшение амплитуды спадения каудальной полой вены менее, чем на 50 % на вдохе (53,1 %). Выявлена взаимосвязь между такими клиническими симптомами, как увеличение объема живота в результате накопления асцитной жидкости, прогрессирующая слабость и снижение переносимости нагрузок, и эхокардиографическими признаками тампонады сердца — расширением и снижением амплитуды спадения КПВ менее 50 % и коллапсом стенки правого предсердия. Тяжелое состояние пациента с развившимися артериальной гипотензией и кардиогенным шоком будет сопровождаться всеми ЭхоКГ-признаками тампонады сердца, в том числе парадоксальным движением межжелудочковой перегородки и слабым наполнением левых камер сердца. По результатам цитологического исследования самым распространенным видом перикардиального выпота явился геморрагический, сопровождавший опухоли сердца и перикарда у собак старшей возрастной группы средних и крупных пород.